Habilitation à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale et autorisation à dispenser des prestations prises en charge par l'assurance-maladie

Demande à déposer accompagnée d'un dossier  (sera transmis à l'agence régionale de santé compétente)

- Ce formulaire vous permet d'adresser cette demande aux services de l'ARS compétente géographiquement.
- Nous vous invitons à vérifier que la démarche décrite ci-dessus correspond bien à votre demande et à revenir aux pages précédentes dans le cas contraire.

Si vous souhaitez joindre plusieurs documents, regroupez-les dans un dossier compressé afin de ne faire qu'un seul envoi. Le volume ne doit pas excéder 3.5 Mo.